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文献导读
2009GINA新内容:降低哮喘未来风险

2006GIAN提出哮喘的治疗目标是达到和维持哮喘控制,并将哮喘的严重程度分级改为哮喘控制水平分级即分为:控制、部分控制和未控制。2009更新的GINA在此基础上提出哮喘的控制水平的评价,应该包含当前控制和未来风险两个方面,即:(1)达到当前控制:最少症状、最少按需用药的使用、正常肺功能、正常活动耐量;(2)降低未来风险:无病情不稳定或恶化、无急性发作、无肺功能的不断下降、无长期用药的不良反应。哮喘作为一种慢性疾病,对它的治疗不仅要注重哮喘当前的控制状态,而且要降低未来哮喘的不稳定和急性加重,是借鉴了其他慢性疾病如高血压和糖尿病的防治经验,提出的更高要求的哮喘控制目标。Bateman教授将其称为“哮喘的总体控制(overall asthma control)”。

在高血压和糖尿病等慢性疾病的防治中,重要的原则之一是将慢性疾病控制在某一特定的水平,即可以预防慢性疾病未来的风险。2006GINA提出哮喘治疗的目标是达到和维持哮喘控制,其询证医学的证据主要来自“GOAL”研究。近年也有一些关于哮喘当前控制与未来风险关系的研究发表。Bateman教授在2008年利用 GOAL研究的数据分析了哮喘当前控制与未来不稳定的关系。结果显示,在第一阶段达到完全控制的患者,在第二阶段的90%以上的时间都能达到哮喘控制。在第一阶段达到良好控制的患者,在第二阶段约80%的时间都能达到哮喘控制。该结果初步地说明了,当前的控制状态与以后的控制水平有密切的关联。当达到哮喘控制后,继续维持治疗可以使大多数患者继续保持哮喘的控制水平。

为了进一步研究当前控制与未来急性加重的关系,Bateman教授又在2010JACI杂志上发表了哮喘当前控制与急性加重关系的研究结果。 文章利用SMART治疗策略的六项全球多中心临床研究的数据,采用ACQ-5作为评价哮喘控制的工具,用马尔科夫(Markov模型来分析当前控制与未来急性加重的关系。马尔科夫模型是一种分析当前事件与未来事件之间关联的统计学方法。用该模型分析的结果显示,如果患者达到控制或部分控制水平,那么以后仍然保持该控制水平的概率约75%。对达到控制的哮喘以后恶化为未控制的概率约为6%。分析ACQ-5评分不同与发生急性加重的关系显示,哮喘当前控制越好,未来加重的风险就越小。ACQ-5>1.50<0.50的患者比较,以后发生急性加重的次数分别为0.36//年和0.13//年,两者相差近3倍。通常ACQ-5评分<0.75是哮喘控制的判断折点。Schatz等也利用ACT评分,研究了不同控制水平患者未来发生哮喘加重的风险。结果显示,ACT小于20分以下的患者随着评分降低,在随后12个月内发生急性加重的风险逐渐增高。15分与20分相比,急性加重的风险增加60%。该研究还发现,ACT预测急性加重有意义的最小分值为3分。 ACT相差3分随后增加使用急救b2激动剂和加重急性加重的风险分别为76%33%

  以上的研究大多是利用过去研究数据再分析的结果。从这些研究结果我们可以得出这样的结论,即哮喘当前控制与未来风险密切相关,当前哮喘控制约好,未来发生哮喘不稳定和急性加重的风险越小。但当前控制水平与未来风险之间的关系十分复杂,影响因素也很多,如患者对治疗的依从性、吸烟、肥胖、合并症(鼻炎/鼻窦炎、胃食道反流,精神因素等)、环境因素、过敏原接触、经济条件、医疗资源利用情况等等都会在不同程度上影响哮喘控制及未来风险。虽然GINA提出了哮喘总体控制的目标,而且也有一些证据显示达到和维持哮喘控制对减少未来急性加重风险有重要意义。但是,如何全面达到降低哮喘未来风险,包括哮喘导致的死亡、气道重塑导致的肺功能下降、病情的不稳定等方面都还需要更多设计良好的临床研究来阐明,为临床实践提供更多的依据。

(王长征)

参考文献:

1、 Bateman ED, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Gul N, Gibbs M, Pedersen S; GOAL Steering Committee and Investigators.Stability of asthma control with regular treatment: an analysis of the Gaining Optimal Asthma controL (GOAL) study.Allergy. 2008 ;63(7): 932-8.

2、 Bateman ED et al. Overall asthma control: The relationship between current control and future risk. J Allergy Clin Immunol 2010;125:600-8

3、 Schatz M et al.The minimally important difference of the Asthma Control Test. J Allergy Clin Immunol 2009;124:719-23

4、 Schatz M et al Predictors of asthma control: what can we modify? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012, Apr 18. [Epub ahead of print]

 
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