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文献导读
对2011版GOLD中COPD严重程度评估标准的思考

第三军医大学新桥医院呼吸内科马千里、王长征(重庆,400037

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是严重危害人民群众健康的慢性疾病之一。2001年发布的“COPD诊断、处理和预防全球策略(GOLD)”,为全球的COPD防治起到极大的促进作用。 GOLD自发表以来一直在不断的更新和修订。最新的修订版本于201112月发布,本次修订内容较多。本文重点就新版本对COPD严重程度评估的修订部分进行分析,并希望更多的从思考的角度去解读新版策略性文件所带给我们在临床实践中的影响。

一、体现治疗目标的严重程度评估

2011GOLD(以下简称“新版GOLD”)将COPD治疗目标分为了近期和远期目标两部分。疾病的管理应该服从疾病的治疗目标,新的COPD严重评估标准则紧密围绕着如何实现这两个治疗目标而设立。 新版GOLD提出的近期治疗目标是:减少症状、提高活动能力、改善健康状态。目的旨在迅速缓解当前的患者症状。既往版本GOLD中的治疗推荐都是基于气流受限(FEV1%)的程度分级实施的。尽管气流受限的程度与患者症状一定的相关性,但这种相关性较弱。对每一个体的COPD患者而言,气流受限程度并非一定是决定治疗方案的最佳因素。因此,新版GOLD的严重程度评估体系中引入了COPD评估测试(CAT)或者修改后的英国医学研究委员会(mMRC)问卷作为评估症状的工具,并将症状评估作为评估体系的第一步,即首先按照症状评分将COPD患者分成少症状和多症状两个组(A/CB/D组)。这样的分组对临床的治疗干预提供了客观的依据,使临床医生可以更有针对性的治疗,更好的达到GOLD提出的近期治疗管理目标。

新版GOLD提出的远期治疗目标是预防疾病进展、预防和治疗急性加重和减少病死率。目前对药物治疗能否预防COPD疾病进展和降低病死率仍有争议。但对减少急性加重已经有强有力的循证医学证据。所以,现阶段能实现的长期治疗目标则主要是减少急性加重。 因此,在COPD严重程度的评估中加入急性加重风险的评估就正是管理目标的需要。过去旧版GOLD推荐对反复急性加重者应该加用吸入激素治疗,但并没有急性加重的险评估。在实际的临床工作中,医生也常常是根据患者FEV1<50%预计值,达到重度标准而加用吸入激素治疗。因为FEV1是客观标准,而“反复急性加重”不是客观标准。虽然,气流受限的程度是COPD患者急性加重的重要预测因素,但并不是最好的预计参数。新近发表在新英格兰医学杂志上的“ELIPSE”研究显示,COPD患者“既往急性加重的次数”才是预测该患者未来急性加重风险最重要的参数。过去有急性加重史2次以上与没有急性加重史的患者比较,前者以后发生急性加重的风险是后者的5.7。因此,在新版GOLD评估体系中对患者未来急性加重风险的评估,理所当然的选择了“既往急性加重的次数”这个简单、且有重要临床价值的指标。评估急性加重的风险为治疗提供了好的依据,从管理层面体现了实现远期治疗目标的措施。                 

二、新的评估方法给临床实践带来的影响

新的严重程度综合评估体系几乎引入了全新的分类概念。新的评估标准综合了更多的因素,不再仅限于老版本以“气流受限”为唯一标准。由于新引入的症状评分采用了mMRCCAT两种方法。显然,这要求临床医生熟悉这两个评分系统,否则无法准确分类患者的严重程度,也就不能很好地按照GOLD的推荐方案指导患者治疗。这两个症状评分方法显然mMRC更简单,但mMRC主要反映患者的呼吸困难程度。而CAT更能反映患者的健康状态损害,新版GOLD也强调CAT为首选。但CATmMRC更复杂一些,在我国繁忙的门诊工作中,简便的方法往往更受欢迎。此外,这两个评分系统评估结果的一致性并不清楚。我们的初步观察显示这两种评估系统所做的结果并不完全一致。如果两种方法的结果不一致,采用“择重”的原则似乎应该是合理的。因为我们评估的目的是要采用相应的治疗来改善患者的症状。

新版GOLD将患者症状作为评估严重性的重要参数。但由于患者症状相对容易变化,因而很可能在以后的就诊和疾病评估过程中,因症状的变化而导致COPD分级的变化,即ABCD之间的转换。按照新版GOLDA/B类患者的推荐治疗方案存在较大的差异。A类是按需使用短效支气管扩张剂(SABA);B类则是规律使用长效支气管扩张剂(LABA)。当发生评估结果在AB类之间转换,如B类患者经治疗后症状明显减少,成为“少症状”的A类时。这类患者是否应该降级治疗,将LABA改为SABA类药物呢?新版GOLD没有明确的推荐意见。在另一方面,GOLD推荐的C/D类患者治疗相似,这种变化对治疗没有影响。但区分C/D级在治疗层面和疾病管理层面的价值和意义在哪里?当患者评估结果在C/D类间转换时,我们该如何给患者解读这种变化呢?

新的评估体系中急性加重风险是将患者分类到A/B还是C/D类的重要依据。虽然,新版GOLD对急性加重进行了定义,但这个定义并不是一个操作性很强的可测量标准。更多的还是一种主观标准。新的定义将急性加重定义为,患者的症状超出日常的变动基线,且需要改变治疗用药。在我国许多COPD患者没有基础治疗用药,显然我们不能完全照搬新版GOLD的定义。当患者症状加重来到医疗机构进行就诊时,无疑可以考虑为急性加重。但如果仅以到医疗机构就诊为依据诊断急性加重则很可能低估病情。因为有些患者,特别是低收入患者当症状加重不太严重时也可能不到医疗机构就诊。对这种情况如何界定也是临床实践中应该注意的问题。因为,评估是否有急性加重的高风险将决定采用何种治疗方案。而判断这种风险却没有容易判断的客观标准。

COPD是否应该早期(GOLD I/II期)使用ICS联合LABA治疗,一直是新版GOLD问世前大家非常关心的话题。从理论上讲,慢性疾病都应该早期治疗。晚期COPD几乎没有有效的治疗方法,这是大家都懂的道理。但新版GOLD并没有直接回答以上大家关心的问题,而是采用新的严重程度评估方法,将过去I/II期患者中“多症状”和“高风险”的患者分离出来,重新分类,推荐不同的治疗方案。新的评估体系引入急性加重次数这个参数后,原GOLDI/II级的患者,如果有急性加重的高风险将被纳入到新的C/D类之中,并推荐使用ICS+LABALAMA治疗。这种分类和推荐治疗的目的是针对急性加重。而那些原GOLD I/II级的患者,如果没有急性加重的高风险则将而被分到A/B类。推荐治疗仅仅是根据症状多少而使用短效或长效支气管扩张剂。

然而,目前有证据表明早期COPD患者肺功能下降的速度最快,提示这时期患者病情进展最快。那么,针对这部分患者如果他们没有急性加重的高风险,新版GOLD仅推荐支气管扩张剂对症处理。这样的推荐没有体现“早期治疗”慢性疾病的理念,也不符合GOLD自己提出的“延缓疾病进展”的长期治疗目标。但究其原因,主要还是专家对ICS联合LABA治疗能否延缓疾病进展、长期治疗的不良反应以及这种治疗的效应/费用等问题上仍有较大的争议,不能达成共识的结果。

新版GOLD的严重程度评估体系采用的这种分类方法较为特别,可以看出制定者的用心良苦,是颇费了一番心思才设计出了这样的分类方法。新的评估体系无疑是一种进步,使COPD疾病严重程度的评估更为准确和全面,并直接为治疗提供依据。但更全面的评估意味更复杂的方法;更复杂的方法意味著更难实践。而且这种“填空式”分类方法并不符合中国人的思维方式。GINA对哮喘严重程度的评估方法也经历了从简单到复杂,又从复杂到简单的过程。在我国基层医疗机构如何推广新的COPD严重程度评估方法还需要实践来检验。

三、对新版GOLD策略的思考

近年来COPD合并症的影响受到了广泛的关注。2011GOLD也首次在定义中指出“合并症影响患者整体疾病的严重程度”。 而且,在新版GOLD“疾病评估”部分中也专门阐述了合并症的影响。但却未见将其纳入到严重程度的综合评估系统中。当然,这绝不是GOLD制定者的疏忽,而是当前还无法量化合并症对COPD严重程度的影响。从目前的认识水平看,合并症对COPD的影响非常复杂,如营养不良,肌肉萎缩会对患者的生活质量有显著影响,合并突发心血管事件则可能直接影响患者的预后。相信随着对COPD合并症的研究深入,人们认识合并症的影响也会不断进步。

作为临床医生,最为关注的依然是治疗手段。然而,尽管近年来欧美各大制药企业加大了对COPD新物的研发。但主要还是支气管扩张剂,例如多种能维持24h的超长效LABA,多种LAMA以及LABALAMA的组合产品。磷酸二酯酶-4PDE-4)抑制剂是全新的一类COPD治疗新药,但是其提供的证据仍限于注册为目的临床研究。虽然PDE-4抑制剂具有抗炎活性,但有关研究的主要终点仍是FEV1的改善情况(其设定的有效指标仅改善FEV1 50ml左右,尚未达到FDA推荐的最小有临床意义FEV1改善量)。而我们所期望对COPD肺部炎症和疾病进展是否有作用仍缺乏突破性的进展。这也不难理解,为什么新版GOLD建议先评估症状,后评估未来急性加重的风险了。先评估症状,也就是关注近期目标。这虽然也是慢性疾病管理的重要要素,但不能够实现远期目标,则难以根本上改变对COPD的治疗。所以,我们仍然期待有更好的COPD治疗药物问世,从根本上改变目前COPD治疗不理想的现状。

     新版GOLD策略从慢性疾病管理的视角,提出了一个近期和远期的治疗目标。并围绕如何实现这一目标,对疾病严重程度的评估体系做出了重要修订,使COPD的治疗更有针对性。但是在实际操作层面,新版GOLD中的疾病评估系统在我国的适应性如何?仍有待临床实践的检验。无论如何,COPD作为非传染疾病防控体系中的重要疾病之一,COPD防控策略在慢病管理的理念下务实而具体的改进与进步,终会不断地改进对COPD疾病的管理。

 
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