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经典病例
免疫正常宿主患播散性马尔尼非青霉菌病

患者,女,17岁,学生。患者因“咳嗽、咳痰3月,发热伴颈部淋巴结肿大10天”2012110日入院。

患者3月前无诱因出现出现咳嗽、咳痰,发热,伴颈部淋巴结进行性肿大,胸部CT示双肺大片状浸润影(图1)。患者既往健康,无免疫缺陷及长期使用免疫抑制剂等病史。颈部淋巴结活检考虑组织胞浆菌病可能。入院时查体:额头部可见散在丘疹,颌下及双侧颈部可扪及肿大淋巴结数个,较大者大小约4.5*3cm,双侧巩膜轻度黄染。双下肺叩诊呈浊音,未闻及干湿?音,心脏(-)。腹部稍膨隆,肝脾肋下未扪及肿大,移动性浊音阳性。双下肢中度水肿。辅助检查:血常规提示:白细胞15.66*109 ,血红蛋白108g/L,肝功:丙氨酸氨基转移酶150U/L ,门冬氨酸氨基转移酶196U/L,碱性磷酸酶2365U/L ,总胆红素 63.7umol/L,直接胆红素 14.5umol/L ,总蛋白 46.1g/L,白蛋白26.8g/L。腹部CT:肝脾肿大(图4)。HIV、肝炎十项、梅毒均为阴性。免疫系列:CD358%,CD4/CD8:1.33。妇科超声无异常。头颅CT、下肢骨平片无异常。

入院后给予两性霉素B脂质体以0.1mg/kg/日开始,以后逐渐以0.5-1mg/kg/日加量至3mg/kg/日。同时行颈部淋巴结组织培养,鉴定为马尔尼非青霉菌(图2)。同时给予保肝、纠正低蛋白血症、营养支持治疗。患者开始使用两性霉素B脂质体治疗2周复查肺部CT肺部病灶吸收减少(图3),颈部淋巴结明显缩小。治疗16天肝功恢复正常,20天后皮疹消退。1月后白细胞正常,血红蛋白85g/L。患者使用两性霉素B脂质体治疗1月后复查胸部CT双肺病灶吸收较缓慢,换用两性霉素B治疗后10天出现肝功能损害(至正常3倍),停用两性霉素B,同时行保肝治疗,换用伊曲康唑胶囊(200mg

2/日)治疗。保肝治疗10天作用后肝功正常,改为两性霉素B脂质体治疗,共治疗4月,两性霉素B脂质体总量6000mg,双肺病灶大部分吸收。患者一般情况明显好转后出院,改为伊曲康唑200mg bid 维持治疗出院。(病例由吴学玲副教授提供)

 

 图1.治疗前CT改变

  

  图2. 淋巴结活检物在25°和 35°培养的情况

 

 

 图3 治疗后病灶大部吸收

 

 
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