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慢性咳嗽
慢性咳嗽常见病因的诊断和治疗
常见病因的诊断与治疗

1. EB 是一种以嗜酸细胞浸润增加为特征的非哮喘型支气管炎,其临床表现缺乏特征性,部分病人表现类似CVA,体格检查无异常发现,诊断主要依靠诱导痰细胞学检查,具体标准:①慢性咳嗽,多为刺激性干咳。②X线胸片正常。③肺通气功能正常、组胺激发试验阴性。④诱导痰细胞学分类EOS≥3%,排除肺部其它嗜酸细胞增多性疾病。⑤吸入或口服激素抗炎治疗有效。

EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽很快消失或明显减轻,痰EOS数明显下降至正常或接近正常。治疗通常采用吸入糖皮质激素,或加用强的松口服10~20 mg/天,持续3~7天。

2. PNDs 指鼻咽喉部疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附,甚至反流入声门或气管导致咳嗽。引起PNDs的基础疾病包括:季节性过敏性鼻炎、全年性过敏性鼻炎/非过敏性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染后鼻炎、过敏性真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。诊断线索:①鼻痒、鼻塞、打喷嚏、鼻分泌物鼻后滴流感和(或)咽后壁黏液附着感。②鼻窦平片或CT显示鼻窦黏膜增厚>6 mm、窦腔模糊不清或有液平提示PNDs系由慢性鼻窦炎引起。③鼻咽镜检查发现鼻部粘膜充血、水肿和黏液附着或鹅卵石样表现等。④按鼻炎或副鼻窦炎治疗(吸入激素、抗组胺药、抗生素、冲洗鼻腔或局部引流)有效,这是确定PNDs病因诊断的重要依据。由于PNDs涉及多种基础疾病,无特异的临床症状和体征,诊断标准复杂,近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断,而不用鼻后滴漏综合征的术语。

PNDs的治疗依据其基础疾病而不同:①鼻腔吸入糖皮质激素。②变应性鼻炎口服或吸入第二代抗组胺药,效果不佳时联用第一代抗组胺剂加减充血剂或复方止咳制剂(阿斯美)会有一定帮助。③非变应性鼻炎、鼻窦炎或伴有鼻塞或鼻后滴流者,可考虑应用减充血剂(伪麻黄碱)、第一代抗组胺药扑尔敏和中枢性镇咳药(美沙芬)或复方止咳制剂(阿斯美)。④可选用酮替芬等其它抗过敏药,必要时短期口服激素。⑤异丙托溴胺鼻腔吸入治疗,适合非变应性鼻炎。⑥鼻窦炎者根据情况选用抗生素治疗、鼻冲洗引流治疗。

3. CVA 表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为一个重要特征。常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状,此点可用来诊断和鉴别诊断。诊断标准:①以咳嗽为唯一或主要症状,无明显喘息和呼吸困难。②气道高反性(BHR)检查:支气管组胺激发试验阳性或PEF日间变异率≥20%。③除外其它原因引起的咳嗽。④给予支气管扩张剂和/或糖皮质激素治疗,或复方止咳制剂(阿斯美) 治疗有效。值得注意的是,BHR阴性不能排除哮喘,下列因素可造成假阴性: ①技术人员的熟练程度。②病人的配合。③药物的干扰。④吸入装置。

4. GERC 指胃酸和其它胃内容物反流进入食管导致以咳嗽为突出症状。咳嗽大多发生在日间和直立位而很少有夜间症状,干咳或咳少量白色粘痰。但临床上也有不少GER性咳嗽患者完全没有反流症状和进食相关症状,咳嗽是其唯一的临床表现,因此无食管反流症状的慢性咳嗽患者并不能排除GERC的可能。

诊断标准:①慢性咳嗽,干咳为主。②食管pH值24 h监测远端电极Demeester总积分≥14.72(国人≥12.70),症状相关系数SAP≥75%。③排除其它原因引起的慢性咳嗽。④抗反流治疗(胃动力药+质子泵抑制剂)有效。

钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限,且不能确定反流和咳嗽的关系。当怀疑患者有局部解剖结构异常、裂孔疝、食管狭窄和溃疡时,钡餐检查仍有一定价值。

对于无食道pH监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽病人,我们建议具有如下症状者可考虑行诊断性治疗。①患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等,对提示诊断有一定的意义。②患者伴有胃食管反流症状,如反酸、 气、胸骨后烧灼感等。③排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。

GERC的治疗:①调整生活方式:减肥、高蛋白低脂饮食,避免进食酸辣性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟,抬高床头。②药物:常选用H2拮抗剂或质子泵抑制剂联合胃动力药,一般需治疗2~4周显效,疗程3~6个月以上。③少数内科治疗失败的患者,考虑抗反流手术,常用胃底折叠术。

5. 变应性咳嗽(Atopic cough)

临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊为CVA、过敏性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义为变应性咳嗽,与变应性咽喉炎、EB等关系及异同有待进一步明确。临床上多表现为刺激性阵发性干咳,白天或夜间均可,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。诊断标准:①符合慢性咳嗽标准。②肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。③具有下列指征之一:过敏物质接触史、过敏原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、外周血嗜酸细胞增高或咳嗽敏感性增高。④排除CVA、EB、过敏性鼻炎等引起的慢性咳嗽。⑤抗组胺药、糖皮质激素治疗有效。

AC患者大部分对抗组胺药物治疗有效,必要时加用吸入或口服糖皮质激素或复方止咳制剂(阿斯美),时间1~2周。

糖皮质激素对EB、过敏性鼻炎、AC等原因诱发的咳嗽均有效,因此,不能单纯依赖糖皮质激素有效作为哮喘的诊断标准。阿斯美是由氨茶碱(25 mg)、盐酸甲氧那明(12.5 mg)、那可丁(7 mg)和扑尔敏(2 mg)四种成分复方而成的复方止咳制剂,四种成分协同作用,起到止咳、平喘、祛痰、抗炎以及抗过敏的作用;并且因为每种成分的剂量小于常规治疗剂量,所以安全性好;特有的5号小胶囊,服用方便,可作为治疗慢性咳嗽的一种常用药。
 
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